Noční můra pojištění auta: Hospitalizovaný pacient po havárii znovu havaruje a zaplatí 700 000 dolarů za operaci páteře
Většina lidí si neuvědomuje, že pojištění auta – nikoli zdravotní pojištění – se po nehodě spouští jako první, aby pokrylo případné lékařské účty. To může vytvořit obrovské finanční miny pro pacienty.
Život Marka Gottlieba se během okamžiku změnil, když do jeho auta narazil další řidič, který si poškodil čtyři obratle v horní části páteře a rozbil šest zubů.
V měsících následujících po havárii v lednu 2019 si Gottlieb (59), marketingový poradce v Little Ferry v New Jersey, nechal korunovat zuby a kvůli vysilující bolesti krku vyzkoušel injekce, chiropraktickou péči a fyzikální terapii. Ošetření bylo hrazeno z jeho pojištění auta Geico.
Stejně jako v dalších 12 státech zákon New Jersey vyžaduje, aby si řidiči zakoupili ochranu před zraněním nebo PIP, aby zaplatili léčebné výlohy. Gottlieb měl maximum: 250 000 dolarů.
Bohužel Gottliebova bolest přetrvávala.
Nic nefungovalo, řekl. Jediná další věc byla operace.
Ačkoli chtěl, aby jeho operace byla provedena poblíž jeho domova, řekl Gottlieb, zaměstnanci na klinice pro léčbu bolesti v Bergenu, kde dostával péči, trvali na tom, aby šel do Hudson Regional Hospital v Secaucus, New Jersey. 3. dubna 2020 podstoupil Gottlieb složitou operaci fúze na vyhřezlé ploténce v krční páteři. Ještě téhož dne šel domů.
Jeho bolest se trochu zlepšila. Pak přišly účty.
Pacient: Gottlieb, který byl pokryt 250 000 $ léčebnými náklady jeho pojištěním auta Geico. Má také uzavřenou zdravotní pojistku Aetna, která je vedlejší.
Lékařská služba: Přední cervikální discektomie a fúze — operace krku k nahrazení poškozených plotének kostními štěpy nebo implantáty ke stabilizaci páteře.
Poskytovatel služeb: Hudson Regional Hospital, samostatné, ziskové zařízení v Secaucus, New Jersey, a Bergen Pain Management v Paramus, New Jersey.
Celkový účet: Nemocnice a chirurg účtovali Gottliebovi více než 700 000 dolarů. Nemocnice za operaci účtovala 445 995 dolarů, což je částka snížená na 133 778 $ od společnosti Geico, která nakonec zaplatila 103 354 $. Bergen Pain Management účtoval za hlavního chirurga dalších 264 444 dolarů. Na základě recenze to Geico snížilo na 141 548 $. Zaplatilo za to 52 365 dolarů, než se Gottliebovo zdravotní pojištění v rámci jeho autopolitiky vyčerpalo. Pak už bylo na jeho zdravotní pojišťovně nebo Gottliebovi, aby se vypořádali se zbytkem.
Co dává: Pokud jsou zranění důsledkem autonehody, je pojištění automobilu primárně odpovědné za sjednání a zaplacení pojistné části lékařských účtů. To vytváří řadu finančních nášlapných min pro pacienty.
Gottlieb je všechny zasáhl.
S vysokými poplatky za léčbu, které jsou běžné ve Spojených státech, mohou oběti nehod snadno vyčerpat politické limity i štědrého krytí zranění osob, takže někteří z nich budou vystaveni obrovským účtům.
Příbuzný
Ruleta s pojištěním auta: Mohli byste platit více, protože jste žena bez ohledu na řidičský záznam
Ačkoli je vzácné slyšet, že si pojistitelé automobilů stěžují, že zaplatili nemocnici nebo lékaři příliš mnoho, pojišťovny automobilů obvykle platí více za některé stejné služby než zdravotní pojišťovny, řekl Robert Passmore, viceprezident Americké asociace úrazového pojištění majetku.
Částečně je to proto, že pojistitelé automobilů obecně nemají širokou síť poskytovatelů zdravotní péče, kteří souhlasili s vyjednanými slevami ze svých účtovaných poplatků, jako to dělají zdravotní pojišťovny. Pacienti tedy skončí mimo síť, a to za cenu, kterou si poskytovatel účtuje.
Gottlieb řekl, že se před operací informoval u Geica a bylo mu řečeno, že pro něj nemá žádné informace o sítích. Vzhledem k tomu, že v jeho fondu PIP v té době zbývalo asi 190 000 dolarů, neměl obavy. Řekl, že snahy získat odhady nákladů byly neúspěšné.
Namísto síťových sazeb pojišťovny obvykle používají jiné výpočty plateb. Ale ne každý lékařský fakturační kód je uveden. V těchto případech někdy platí cokoliv, co poskytovatel účtuje.
Pro Gottlieba to bylo hodně: poplatky za jeho nemocnici a chirurga, i když je Geico snížil, byly asi osmkrát vyšší, než by zaplatila Medicare.
Geico obecně platí sazby stanovené státem – které jsou výrazně nižší, než jaké byly účtovány. Ale Gottliebův účet obsahoval fakturační kódy, které nebyly ve státním plánu. U většiny pojišťovna zaplatila přesně to, co bylo účtováno, například umožnila plnou cenu 65 125 USD účtovanou chirurgem za odstranění poškozené ploténky a 39 195 USD, kterou si nemocnice účtovala za devět chirurgických šroubů.
Do září – s účty stále přibývajícími – došel Gottliebův PIP fond poté, co bylo vyplaceno zbývajících 52 365 dolarů společnosti Bergen Pain Management, což je méně než 141 548 dolarů, které Geico doporučilo jako náhradu pro chirurga.
Pojišťovna platí účty tak, jak jsou předloženy, což často není v pořadí, v jakém byla léčba poskytnuta.
Zdá se, že Bergen Pain Management má stále nárok na zůstatek 89 183 USD z fakturace z vašeho postupu, napsal Geico v září Gottlieb s tím, že může tento zůstatek předložit své zdravotní pojišťovně nebo jej zaplatit sám.
Předložil Aetně účet od chirurga a zjistil, že ani lékař, ani nemocnice nejsou v jeho pojišťovací síti. Před operací to nekontroloval, protože se mu ani nesnilo, že by ambulantní operace vyčerpala autopolitiku.
To znamená, že Aetna neměl se svými poskytovateli vyjednanou sazbu, což mohlo dramaticky snížit poplatky.
Místo toho Aetna uvedla, že podle e-mailu zaslaného Gottliebovi z 28. ledna umožní chirurgovi platbu mimo síť ve výši 4 051 USD.
Mluvčí Aetny Ethan Slavin uvedl, že částka vycházela z podmínek Gottliebových zásad, které stanovily platby lékaři o 10 % nad sazbami Medicare za péči mimo síť.
Protože ještě nesplnil svou roční odečitatelnou položku mimo síť, Gottlieb bude muset zaplatit 4 051 dolarů. Stáhl svou žádost, aby Aetna zaplatila. Protože chirurgové mimo síť často chodí za pacienty, aby zaplatili zůstatek takových účtů, Gottlieb čeká, zda po něm Bergen Pain Management – kterému již bylo zaplaceno 52 365 dolarů za operaci – přijde pro další.
Bergenská klinika ani chirurg ho neposlali na odběry ani nežalovali o částku.
Ani jeden nereagoval na e-maily a hovory s žádostí o komentář.
V písemném prohlášení mluvčí regionu Hudson Ron Simoncini uvedl, že nemocnice účtovala státem nařízený poplatek tam, kde je to vhodné, a tam, kde takový mandát neexistuje, jsou poplatky přiměřené. Nepožaduje dodatečné platby.
Geico s odvoláním na soukromí pojistníků odmítlo odpovědět na otázky, dokonce i na to, jak určuje, co bude platit.
Neplatila pojišťovna příliš mnoho?
Geico stanovil přípustnou náhradu 141 548 $ jako poplatek za chirurga.
To je neuvěřitelně vysoký poplatek za tento typ operace, řekl Dr. Eeric Truumees, profesor na Dell Medical School na University of Texas-Austin.
Dělám obrovské množství komplexních operací krční páteře a nikdy jsem neměl tak vysoký poplatek, dokonce ani za složitou operaci, která trvá 10 hodin, řekl Truumees, prezident Severoamerické společnosti pro páteř, který o Gottliebově případu přímo nevěděl.
Dohromady Geico doporučil a částečně zaplatil nemocnici a chirurgovi téměř 245 000 dolarů.
Naproti tomu Medicare by za zákrok zaplatil asi 29 500 dolarů, z toho asi 1 800 dolarů chirurgovi a zbytek nemocnici, podle výzkumníků z Rand Corp., kteří souhlasili s analýzou Gottliebových účtů.
Podle Barryho Silvera z Healthcare Horizons Consulting Group v Knoxville, Tennessee, byl účet chirurga také vysoký ve srovnání s tím, co obvykle platí soukromé pojištění. Silver porovnal Gottliebovy účty se stovkami podobných nároků od dvou dopravců, kteří celostátně spravují zdravotní pojištění založené na zaměstnavateli. To, co zaplatil Geico nemocnici, bylo v souladu s tím, co zaplatili zaměstnavatelé, a ve skutečnosti bylo nižší než dva nejvyšší poplatky uvedené v jeho datech. Ale nejvyšší povolený poplatek v Silverově databázi za poplatek chirurga byl 87 549 $ - mnohem méně než 141 458 $ doporučených Geico.
Řešení: Gottlieb zůstává v temnotě, zda Bergen Pain Management bude požadovat zbývajících 89 000 dolarů na jeho účet.
Dříve Gottlieb žaloval řidiče, který nehodu způsobil – a vyhrál značné soudní vyrovnání za bolest a utrpení, které si chce uchovat pro budoucí lékařské potřeby.
Podal četné stížnosti na své účty u státních regulátorů, zákonodárců a svých pojišťoven. Aetna po jeho stížnosti poslal účet svého chirurga interní jednotce zvláštního vyšetřování.
Ale na základě našeho vyšetřování jsme usoudili, že není potřeba další akce, řekl Slavin.
s sebou: Většina lidí si neuvědomuje, že auto pojištění začíná jako první po nehodě a že funguje velmi odlišně od zdravotního pojištění – takže musíte věnovat pozornost tomu, jak se pojistky koordinují.
To platí zejména v případě, že nehoda vyžaduje rozsáhlé ošetření.
Máte-li ve své politice pro auta nízké krytí úrazů, mohly by se vaše účty za lékařskou péči přenést do vaší zdravotní politiky. Když se tedy přihlásíte k neodkladné léčbě – zvláště pokud je rozsáhlá, jako je operace – je důležité se ujistit, že poskytovatelé jsou v síti vaší zdravotní pojišťovny.
Některé autopojistitelé mají sítě. Zeptejte se, zda to vaše ano.
Pokuste se získat písemné odhady nákladů na nenouzovou péči a porovnejte je s tím, co vám zbylo v krytí auto pojistných smluv.
Pokud je to více, než vám zbývá, může být možné vyjednat s nemocnicí nebo lékařem snížení jejich poplatků, řekl Silver.
přispívá: Stephanie O'Neill
KHN (Kaiser Health News) je národní redakce, která produkuje hloubkovou žurnalistiku o zdravotních otázkách.
Ranna ’: